降低“医源性双胎”率是对医德的考验

导读：一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上的胎儿称为多胎妊娠。医学助孕而出生的多胎称为“医源性多胎”，主要以“双胎”为多见。双胎有“双卵双胎”和“单卵双胎”两种俗称，医源性双胎多是双卵双胎，一般为促排卵或移植2个以上胚胎所致。

降低“医源性双胎”率是对医德的考验

一、为什么会出现“医源性双胎”

近年来，辅助生殖技术的不断发展给很多家庭带来了生育的希望，随着二孩政策的开放，有生育要求的高龄女性日益增多，一部分夫妇需要借助辅助生殖技术来达到生育。辅助生殖技术通过促排卵药物的应用来增加获卵数，往往形成多个胚胎，每次移植2枚胚胎，有的中心有的时候甚至移植3枚及以上胚胎，双胎/多胎妊娠率亦因此明显上升。

欧洲人类生殖与胚胎学协会（ESHRE）分析目前人类辅助生殖技术导致多胎妊娠的原因有以下几个方面：

（1）缺乏高效的IVF技术；

（2）不能预测胚胎的发育和种植潜能；

（3）胚胎冻融技术低下；

（4）辅助生殖医师对多胎妊娠风险缺少充分的估计；

（5）情感和经济利益驱使医师追求高妊娠率；

（6）辅助生殖医师常忽视多胎妊娠的围产期结局；

（7）移植2个胚胎比单胚胎移植有更“快”的妊娠结局；

（8）缺乏行业监督机制；

（9）缺乏行业对胚胎移植和促排卵方案的指导；

（10）缺乏规范的治疗体系和共识。

二、“医源性双胎”的风险

双胎妊娠属于高危妊娠，孕妇和胎儿的风险都明显高于单胎妊娠。辅助生殖技术虽然提高了双胎妊娠率，但却并不能规避双胎妊娠的围产期风险。“医源性双胎”一方面增加了新生儿出生缺陷的比例，另一方面也给产妇的生命安全带来威胁。

1、双胎妊娠对孕产妇的风险

（1）妊娠期高血压疾病：比单胎妊娠多3～4倍，且发病早，程度重，容易出现心肺并发症及子痫；

（2）妊娠期肝内胆汁淤积综合症：发病率是单胎的2倍，胆汁酸常高出正常值10倍以上；

（3）贫血：发生率是单胎的2.4倍，与铁及叶酸缺乏有关；

（4）羊水过多：发生率约为12%；

（5）胎膜早破的发生率约高14%，可能与宫腔压力增高有关；

（6）宫缩乏力：子宫肌纤维伸展过度，常发生原发性宫缩乏力，致产程延长；

（7）胎盘早剥：是双胎妊娠产前出血的主要原因，可能与妊娠期高血压疾病发生率增加有关；

（8）产后出血：经阴道分娩的双胎妊娠平均产后出血量≥500ml，与子宫过度膨胀致产后宫缩乏力及胎盘附着面积增大有关；

（9）流产：高于单胎2～3倍，与胚胎畸形、胎盘异常、胎盘血液循环障碍、宫腔内容积相对狭窄的晚期流产率有关；

（10）其他：双胎妊娠的剖宫产率明显高于单胎妊娠，经济和心理负担更重。

2、双胎妊娠对胎儿的风险

（1）早产：约50%的双胎妊娠并发早产，其风险约为单胎妊娠的7～10倍，多因胎膜早破或宫腔内压力过高及严重的母儿并发症所致，增加了新生儿死亡率及畸形率；

（2）脐带异常：脐带脱垂也是双胎妊娠常见的并发症，是胎儿急性缺氧死亡的主要原因；

（3）胎头交锁及胎儿碰撞：容易造成难产；

（4）胎儿畸形：胎儿畸形率是单胎的2倍，单胎的严重畸形率为2%～3%，双胎妊娠的严重畸形率为4%～7%。

随着人类辅助生殖技术的不断发展，越来越多有生育要求的夫妇得以如愿以偿，辅助生殖技术因此在助孕方面扮演着很重要的角色。国内外有部分生殖中心将单纯的成功率置于首位，通过增加移植的胚胎数来提高妊娠的成功率，也有部分夫妇缺乏对双胎的风险意识，过分渴望双胎妊娠“合算”，甚至滥服促排卵药物来达到双胎目的，完全忽略了自身和孩子的风险。

因此，在实施辅助生殖技术时，行业内的权威共识认为：应严格掌控促排卵治疗的指证，慎重使用促排卵药物剂量，医务人员更应杜绝使用非医疗指证，特别是以多胎妊娠为目的的促排卵技术。另外更重要的是，在试管婴儿助孕中，应严格控制移植胚胎的数目，应以获得单胎妊娠且健康活产为终极目标。

事实上，妊娠率并不和移植胚胎数成正比，移植2枚胚胎和1枚胚胎相比，妊娠的机会仅增加约10%左右，并非两倍于单胚胎移植，而双胎的风险增加30%左右。建议对于胚胎多于3~4枚时，可行囊胚培养，进一步淘汰挑选最佳种子选手，单囊胚移植，即可提高妊娠率，又有效减少了双胎。即使出现“单卵双胎”，发生率也是<3%的。

上世纪末的欧洲，在辅助生育兴起的初期，医源性多胎妊娠数量节节攀升，随之而来的早产及低出生体重儿涌现，给儿科医生带来的新的挑战，他们使出浑身解数救活下来的极低体重儿，很多成了脑瘫获其它残疾，期盼已久得到孩子的喜悦很快被疲于奔命的精力和金钱耗费的沮丧取代。

目前为了避免医源性多胎妊娠带来的母婴风险，选择性单囊胚移植已经成为国际共识。近年来助孕技术稳步提升，已经不需要依靠增加移植胚胎数来提高成功率。通过沟通及宣教，越来越多的夫妇选择单胚胎移植。我中心2017年平均移植胚胎数仅1.3枚，而临床妊娠率仍然能达到60%。双胎率也已经控制在12%以下，到访的外国同行也对这样的数据赞叹不已呢！

总之，辅助生殖医师对技术有充分自信的基础上，给助孕夫妇良好的沟通和宣教，提倡选择性单胚胎移植，帮助他们有一个安全顺利的孕育过程。一位医德良好的医生会千方百计地帮助患者减少医源性双胎的发生。

本文作者：

高彦，副主任医师

江苏省人民医院生殖中心

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